由于制动器调整不及时、制动闸瓦严重磨损，导致制动器制动力不足，使电梯在开门状态下轿厢向上运动（溜车），造成乘梯人进入轿厢时被挤压、剪切，事故履行特定种类设备使用安全主体责任不到位，电梯日常安全管理不到位等问题。事故调查报告全文如下：
2024年11月27日18时许至19时30分许，天津市河东区东润名邸小区3号楼3门，发生一起一般电梯挤压事故，造成1人死亡。该电梯使用单位为天津市德丰铭翔物业服务有限公司。
事故电梯主要参数如下：电梯品种：曳引驱动乘客电梯；电梯型号：EP-STK；额定速度：1.5m/s；额定载重量：1000kg；开门方式:中分；层站门数：19层16站16门。
该公司与事故电梯使用管理单位（天津市德丰铭翔物业服务有限公司）签订的维修保养合同，自2024年9月20日起至2025年9月19日止。
2024年11月27日18时许，死者王某双从家中离开接女儿放学，女儿放学后一直未等到王某双，故打车返回东润名邸，期间女儿与姥姥多次拨打王某双电话和微信语音，均无人接听，至女儿返回家中后，二人在9楼发现王某双夹在电梯门口处，遂拨打110、120、119。19时28分左右，有业主告知物业工作人员陈宝龙3号楼3门电梯故障，随即陈宝龙电话通知维保人员李X，让其前来维修。2024年11月27日19时33分，消防部门接到报警：天津市河东区东润名邸小区3号楼3门9层发生电梯故障，有人员被困。19时48分，富民路消防站到场，现场为电梯轿厢卡在9至10楼之间，一名女子被挤压在电梯轿厢地坎与9层层门门楣之间，胸部以下在轿厢地坎外，胸部以上在轿厢内，面部朝下呈趴卧状。随后维保人员李X、李C先后到达现场，与消防救援人员共同配合处置。20时06分许，电梯被李C降下，消防救援人员将被困人员抬至安全区域，经120急救人员鉴定，确认死亡。公安部门现场勘查排除刑事案件可能。区市场监督管理局、区应急局接报告后到达现场，由河东区市场监督管理局执法人员对电梯进行查封。
因事故电梯暂未做维修，且家属与事故相关单位未达成赔偿协议，该事故不适用GB/T 6721《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》进行估算，故暂未估算直接经济损失。
事故发生后，河东区委区政府格外的重视，领导多次批示。2024年11月28日，依据有关法律和法规规定，经河东区人民政府批准，成立由河东区市场监管局牵头，河东区应急管理局、公安河东分局、河东区工会、大直沽街道办事处、区纪委监委等部门人员组成的事故调查组，邀请两名专家参与技术调查。
事故调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、救援视频分析等工作，查清了事故发生原因、人员受伤或死亡和相关的单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理解决的建议，提出了事故防范以及整改措施建议。
此次事故是由于制动器调整不及时、制动闸瓦严重磨损，导致制动器制动力不足，使电梯在开门状态下轿厢向上运动（溜车），造成乘梯人进入轿厢时被挤压、剪切。
事故电梯维护保养单位（天津克劳斯电梯安装工程有限公司），履行电梯维护保养责任不到位，未严格按照安全技术规范维护保养电梯。
事故电梯使用单位（天津市德丰铭翔物业服务有限公司），落实特定种类设备使用安全主体责任不到位，电梯日常安全管理不到位。
（1）天津市德丰铭翔物业服务有限公司共管理东润名邸小区电梯13台，特定种类设备安全技术档案不规范、内容不完整，无事故隐患排查和整治记录。
（2）未严格按照《特定种类设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》落实使用安全主体责任。
事故电梯维护保养单位（天津克劳斯电梯安装工程有限公司），履行电梯维护保养责任不到位，未严格按照法律和法规和安全技术规范要求维护保养电梯。
事故电梯使用管理单位（天津市德丰铭翔物业服务有限公司），履行特定种类设备使用安全主体责任不到位，电梯日常安全管理不到位。
1.天津克劳斯电梯安装工程有限公司，履行电梯维护保养责任不到位，未严格按照法律和法规和安全技术规范要求维护保养电梯，负主要责任。
2.天津市德丰铭翔物业服务有限公司，履行特定种类设备使用安全主体责任不到位，电梯日常安全管理不到位，负次要责任。
3.铃木电梯（深圳）有限公司，未严格履行电梯制造企业职责，未对其制造的电梯的安全运作情况进行跟踪调查和了解，负次要责任。
1.姚XX，身份证号（略），天津克劳斯电梯安装工程有限公司法定代表人，未全面履行电梯维护保养责任，内部管理不规范，对事故的发生负主要责任。
2.张XX，身份证号（略），天津市德丰铭翔物业服务有限公司法定代表人，对电梯安全意识淡漠，疏于日常管理，对事故的发生负次要责任。
3.李C，身份证号（略），天津克劳斯电梯安装工程有限公司员工，事故电梯维保人员，未按照法律和法规和安全技术规范的要求维护保养电梯，对事故发生负次要责任。
4.李X，身份证号（略），天津克劳斯电梯安装工程有限公司员工，事故电梯维保人员，未按照法律和法规和安全技术规范的要求维护保养电梯，对事故发生负次要责任。由天津市河东区市场监督管理局对相关责任单位及责任人员依法处理。
1.天津克劳斯电梯安装工程有限公司，要严格按照法律和法规和安全技术规范的要求维护保养电梯，全方面开展自查自纠和隐患整改，加强员工安全培训教育，及时排查和消除事故隐患，保障电梯安全运行。
2.天津市德丰铭翔物业服务有限公司，要严格依法依规落实使用单位安全主体责任，并完善落实各项安全管理制度，定期组织并且开展安全培训教育，保证电梯安全必要的投入，加强日常巡查巡检，确保电梯安全运作。
3.大直沽街道办事处，要协助有关部门做好电梯安全运行的监督管理工作。加强电梯安全知识和法律的宣传、普及工作，倡导文明乘梯，增强公众安全意识和自我保护能力。
4.河东区住房和建设委员会，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对物业服务企业的安全监督管理力度，督促物业服务企业依法严格落实电梯使用安全主体责任，确保电梯安全运行。
5.河东区市场监督管理局，要依法依规加强对辖区内电梯安全监督管理的力度，组织并且开展专项整治，督促指导电梯使用单位严格落实安全主体责任，督促电梯使用单位、维保单位全方面开展自查自纠和隐患整改，对发现的重大隐患跟踪整改落实到位。
